“两年前住院治疗花了2600多元，自费部分500多元，现在医保报销越来越规范，同样的病治疗费500多元，自费不到170元。”日前，九江市修水县四都镇结石患者凌先生感叹道。

　　今年以来，修水县纪委监委强化系统思维，采取以案开路、压实责任、数智赋能、健全制度等举措，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，医保基本统筹基金使用总额同比下降13.7%，有力遏制了医保基金“跑冒滴漏”问题，牢牢守住了群众“看病钱”“救命钱”。

　　为精准发现医保基金管理使用中的突出问题，修水县纪委监委推动县医保局对全县532家定点医药机构进行全覆盖检查，发现6个方面115个具体问题，移交党员干部、公职人员问题线索25件。通过对移送的问题线索进行梳理分析，该县纪委监委组建8个集中攻坚组，聚焦制度执行、干部作风、行业乱象等环节，针对欺诈骗保、违规使用医保基金、医保政策落实不力等突出问题开展排查，对2名医院检验科主任采取留置措施，另立案查处44人，形成有力震慑。

　　与此同时，修水县推动县医保、公安、法院等部门履职尽责、联动协作，组织4家医疗机构、36个乡镇卫生院、349家村级卫生室、132家药店全面开展自查自纠。在全县同向发力、同题共答的基础上，修水县纪委监委聚焦疑点重点难点，采取由县纪委监委抽查、聘请第三方机构排查、职能部门全覆盖包片检查等督导方式，起底2021年至2024年医保基金使用情况，推动退回违规使用的医保基金。

　　“在查办医保领域违纪违法案件时，我们发现存在账目繁杂、资金流水庞大等情况，传统查账方式费时费力，导致监管困难，而且相关资金流水容易被人工篡改，出现监守自盗等问题。”修水县纪委监委相关专案组负责人说。为此，该县纪委监委推动召开协调会，探索数智赋能监管举措，让科技力量成为守护群众“看病钱”的“火眼金睛”。

　　“过去我们主要靠人工抽查，现在数据会‘说话’了。”在县纪委监委开展督查时，县医保局工作人员指着电脑上的分析图表介绍。今年以来，该县应用医保智能监管子系统分析疑点数据2.5万条，核实违规数据4180条。

　　为强化数智监督成果运用，修水县纪委监委针对数据分析发现的意外伤害住院、门诊特殊慢性病等领域极易发生欺诈骗保行为问题，推动县医保局探索应用慢性病智能审核系统。通过推进医保反欺诈大数据应用监管试点工作，依托数据模型对分解住院、重复住院、超范围用药等违规使用医保基金的行为开展核查，截至今年11月，该县共追回违规医保基金20万元。

　　“以前跑窗口咨询的问题，现在手机点一点就能弄清楚，还能把解答内容保存下来反复观看，真是太贴心了！”市民甘女士称赞道。在加强医保基金监管的同时，修水县纪委监委推动县医保局在线上咨询通道引入人工智能大模型，同步更新参保政策，整合办事指南，24小时提供全天候咨询服务，实现办事流程、医保政策“一键查询”。

　　此外，修水县纪委监委深刻剖析医保基金管理领域腐败发生规律和症结根源，推动制定《修水县医疗卫生机构规范使用医保基金暂行规定》等制度，进一步堵塞监管漏洞，形成长效机制。该县实行低收入困难群体医保待遇“免审即享”，创建医保低收入困难群体数据平台，今年以来主动排查5268人，审核发放救助资金81万余元，惠及227人，真正将“看病钱”发放到最需要的群众手中。（江西日报全媒体记者 焦俊杰 通讯员 易绍杰）