12月30日，在江西医保强化门诊慢特病保障政策新闻发布会上，针对“慢特病基金支出逐年攀升，医保部门如何运用大数据加强对慢特病基金运行情况的监测分析”这一社会关切问题，江西省医疗保障监测中心主任宋洁作出详细回应。据悉，江西省近年来立足医保真实数据基础，构建起“1+4+N”省市县三级监测联动格局，通过数智化手段实现基金风险精准识别、动态感知与科学评价，为健康江西建设注入强劲动力。

　　机制先行，构建三级联动监测体系。为解决慢特病基金监测碎片化、监管效能不足等问题，江西省强化顶层设计，出台《全省门诊慢特病大数据监测管理实施方案》，明确省市县三级监测职责边界。制定统一的门诊慢特病监测指标解释规范，监测工作围绕门诊慢特病基金运行、病种发展形势、基金使用异常三大维度精准发力，开展常态化智能监测，为基金安全运行筑牢制度根基。

　　数据赋能，搭建智能监测预警模型。数据是智能监测的核心支撑。依托全省统一的医保信息平台，江西省全面归集定点医疗机构、定点零售药店的慢特病备案信息、就诊结算数据、电子处方记录等5大类核心数据，搭建有效数据库。在此基础上，构建“健康体检”监测模型，科学设置涵盖病种认定、定点机构、待遇享受等关键监测指标，通过“AI+大数据”算法实现“红黄绿”三色动态预警机制，让基金风险“看得见、摸得着、管得住”。

　　2025年截至11月30日，全省享受待遇人数达430.08万人，医疗总费用169.29亿元，医保支付139.02亿元，占医保总支付21.21%。

　　融合应用，推进监测监管齐发力。江西省以反欺诈大数据监管、智能监管改革2项国家试点为重要抓手，持续深化“大数据监测找方向，智能监管找线索”的综合效能，推动监测与监管同向发力；将医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等政策要求，转化为112条具体可操作的智能监管规则，实现监管标准的规范化；构建12个门诊专项监测模型，对146种重点药品开展超量开药事前提醒，从源头上遏制不合理用药导致的基金浪费。截至目前，累计挽回门诊医保基金1947.36万元，有效规范医疗服务行为，维护资金使用秩序。

　　展望未来，江西省医保局表示将持续发挥医保大数据资源优势，不断优化多层次多维度的监测预警指标体系，为医保政策制定和优化提供更加全面、精准的决策支撑，不断增强群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。（文 汪晗）