12月30日，江西省政府新闻办联合江西省医保局召开新闻发布会，发布江西省医保强化门诊慢特病保障系列政策。江西省医保局党组成员、副局长余朝晖详细介绍政策内容及实施进展，明确通过健全保障体系、深化三医协同、提升服务质效三大举措，为全省慢特病患者提供更安心、放心、舒心的医保服务。

　　健全保障机制，夯实制度基础

　　为让慢特病患者“看得起病、用得起药”，缩小慢特病患者之间的待遇差距，江西省以“应保尽保、保障基本”为原则，着力完善慢特病待遇保障机制。通过建立门诊共济保障机制、完善门诊慢特病制度、强化住院费用保障等举措，实现保障范围和报销比例的全面拓展。

　　门诊共济保障机制实施3年以来，全省共济基金支付超9000万人次70多亿元。2025年进一步新增“医保钱包”功能，拓展职工医保个人账户使用范围，参保人可将账户资金用于共济支付省内外8类亲属的就医购药费用及居民医保缴费。

　　余朝晖提到，为进一步提升慢特病患者门诊保障水平，江西省医保局制定出台了全省首个门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法。通过建立“35种基本病种+32种拓展病种”病种库，尽可能将更多常见多发甚至部分罕见的疾病纳入保障范围，让更多患者能够享受到政策红利。

　　深化三医协同，精进服务质效

　　余朝晖表示，要增强医疗、医保、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障慢特病患者获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

　　江西省优化国谈药“双通道”管理，动态调整更新医保目录，分类实施“三定管理”。截至今年11月，谈判药品总费用40.08亿元，医保报销27.37亿元，惠及440.35万人，平均报销比例74.69%。

　　就医服务网络不断完善，两定机构管理规范化。江西严格把关门诊慢特病定点准入资格，在保障用药安全的情况下，适时扩大管理范围。同时推广医保电子处方应用，实现外配处方的全流程电子流转。目前江西省有2938家定点医疗机构和159个定点零售药店为慢特病患者提供服务。

　　在支付方式上，持续深化改革。在住院方面形成按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主、按床日和按项目付费为补充的多元复合医保支付方式，在门诊方面积极通过建立医共体按人头总额打包支付、日间医疗按病种付费等支付方式。

　　打好“五式”组合拳，江西省坚持“宜采尽采、应联尽联”的原则，通过“国家集采跟进、省际联盟牵头、跨省联盟参与、市级联盟补充、医院联盟自主”的方式，截至今年11月，江西省累计开展2254个药品、152类耗材、17类体外诊断试剂的集采。

　　深耕医保服务，推进便民建设

　　江西省坚持以人为本、便民利民理念，以群众需求为导向，推进医保服务标准化、规范化、信息化建设。余朝晖强调，要实现医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算，为慢特病患者提供更加便捷高效的医保服务。

　　结算方面，让数据“多跑路”，让群众“少跑腿”。江西省打通省内就医无异地，全面实现了恶性肿瘤等10种慢特病跨省直接结算，缓解了困难、年老、重症等慢特病患者的先行垫付问题。资格认定方面，流程进一步简化、手续进一步精简。余朝晖介绍，今年积极建成的全省统一门诊慢特病网上认定平台，将于2026年1月上线运行。

　　经办服务全面下沉，江西省按照“1+3+5”建设思路，搭建医保经办服务大厅一个主阵地，铺开“政务服务站点、两定医药机构、金融机构网点”三条延伸线，构建省市县乡村五级医保经办管理服务体系，方便群众在家门口办事。

　　牢牢守住基金安全底线，江西省通过搭建智能审核平台、推进医保反欺诈大数据应用监管、建立省市县三级监测预警机制等举措，引入第三方力量加强对过度诊疗、违规诊疗等行为的监管，严格审核慢特病患者资格，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”，为便民服务提供坚实保障。（文 汪晗）