●今年5月，安义县门诊慢特病智能监管平台正式上线运行，覆盖全县15家定点医药机构。平台运行至今，已累计监管诊疗7.3万余人次，发出预警6200余人次

　　●今年1至7月，安义县门诊慢特病就诊15.87万人次，同比增长9.55%，基金支出同比下降13.55%，次均费用同比下降20.47%

　　“医保卡一划就知道我是慢特病号，挂号、开药、报销，顺顺当当。”近日，安义县鼎湖镇榨下村的詹佐弟骑上电动自行车，七八分钟就到了县人民医院。进门递卡、医生开方、窗口结算，前后不到半小时。看着收费单上100多元的药费，自己只掏了20多元，老詹连说“真省心”。

　　这份省心，放在三年前老詹根本不敢想。今年68岁的他和老伴都患有高血压，降压药一天都断不了，每个月药钱少则100多元，多的时候要300多元，全靠两人的养老金支撑，每一分都得掰着花。2023年办理慢特病认定，要查住院记录、要评估，医生、医保层层审，前后等了半个月。如今，他盼了多年的“少跑路、少掏钱、不为药费犯难”，真真切切变成了日常。

　　严把“准入关”

　　老人算的这笔药账，安义县纪委监委也在算。医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，在安义，门诊慢特病支出逐年攀升，2025年已占县域内医保基金支出的近一半，准入把关稍有松懈，就容易出现虚假申报、人情审批等问题，挤占真正需要保障的患者利益。

　　今年以来，安义县纪委监委在群众身边不正之风和腐败问题集中整治中，瞄准医保领域群众反映集中的痛点，以门诊慢特病管理为小切口做实以案促改促治，结合案件查办中发现的制度漏洞，下发纪检监察建议书，督促县医保局、县卫生健康委等部门补齐全链条监管短板，推动治理从“查个案”向“治全域”深化。

　　“门诊慢特病资格认定是第一道闸门，要守牢。”不久前，在安义县人民医院慢特病资格评审会上，副主任医师杨朝敏和同事们对着几十份材料逐页核对：诊断描述含糊不清的，当场打回通知申请人补充材料；CT、化验报告和申报病种对不上的，直接标记为存疑重新核验；关键材料缺页漏项的，一个电话打过去让群众补齐再送过来。一份材料至少要过两名专家的手、双双签字确认，再送到医保窗口100%复核，谁签字谁留痕、谁审核谁负责，彻底把“托关系、打招呼”的路子堵死。

　　较真碰硬的背后，是嵌入式监督在发力。安义县纪委监委紧盯源头，督促县医保局扩充评审专家库，推行“双人联审+分类施策”。专家全部签订《廉洁审批承诺书》，违规认定一律通报批评、暂停资格直至解聘追责。县医保局、县卫生健康委等部门建立会商机制，对存疑材料启动跨部门复核。截至目前，全县累计抽查申报材料1570份，退回不符合要求申请50份，清退一批不符合认定条件人员，把名额留给真正需要的人。

　　盯紧“处方单”

　　光靠人盯人，管不过来也盯不细。

　　走进安义县慢病管理中心大厅，一面电子大屏映入眼帘，屏幕上滚动着实时诊疗信息。点击任意一条处方详情，对应的开方医生、药品明细、患者既往就诊记录一目了然。

　　安义县医保局基金监管股干部刘启民边演示边说，开处方是诊疗的关键环节，以前全靠人工抽查，不仅费时费力，还不能及时发现问题。今年5月，当地门诊慢特病智能监管平台正式上线运行，覆盖全县15家定点医药机构，系统内加入了医保目录相关要求、医院内部用药规范等，医生刚录完处方，数据就同步传到平台，可以实时监督。

　　这个药是不是超适应症？是否重复购药？开药是不是超量？哪条处方碰了规则，大屏上有标记，医生的电脑上也同步预警。

　　对此，安义县人民医院内分泌科医生刘斯炎深有感触：“现在开药，报销范围、用量上限系统当场就标清，遇上特殊病情备注清楚就能正常开方，不用事后反复解释，开药心里更有底。”

　　平台运行至今，已累计监管诊疗7.3万余人次，发出预警6200余人次，利用大数据把监督关口往前移，既给医生省了麻烦，也让医保的“救命钱”每一分都花在明处。

　　预警不是终点。针对备注通过的疑点数据，安义县构建起“平台预警—疑点派发—机构自查—联合复核”的闭环机制。疑点按月归集推送至各定点医疗机构自查，反馈后再联合县卫生健康委交叉复核，打通智能预警与人工复核的联动通道，以“智能筛查+人工复审”双重把关，让基金监管既有效率、又有精度。

　　织密“服务网”

　　“严管不是把窗口关死，而是要把服务的门开得更宽。”安义县纪委监委驻县卫生健康委纪检监察组组长雷道柳道出了集中整治的用意。

　　当年让詹佐弟等了半个月的慢特病认定，如今早已提速：Ⅰ类病种由2至5个工作日压缩至1个工作日，Ⅱ类病种由15个工作日压缩至7个工作日，线上认定通道同步打通，县域慢病管理小程序上线首月，就有45名患者足不出户完成资格认定。此外，安义县还建起县乡村一体的慢病管理中心，村医平时上门量血压、卫生院定期做用药随访，不用跑县城就能把日常健康管护做全。现在，村卫生室的医生，成了詹佐弟家的常客。

　　好事一件接着一件。近两个月，鼎湖镇卫生院多了不少“新面孔”，石鼻镇人吴元河就是其中之一。在鼎湖镇做环卫工的他，以往要报销门诊费用，得赶回石鼻镇的门诊统筹签约地就诊，往返一趟光路上就要耗上3个小时。今年7月，安义在南昌市率先取消基层门诊统筹签约绑定限制，跨乡镇门诊可直接报销。“这下好了，看病不用来回折腾咯！”他笑着说。

　　变化写在群众脸上，更体现在实打实的数据里。今年1至7月，安义县门诊慢特病就诊15.87万人次，同比增长9.55%，基金支出同比下降13.55%，次均费用同比下降20.47%。

　　安义县的探索，正是南昌市纪委监委在医保基金领域开展专项整治的生动缩影。今年以来，全市通过“数据比对+材料核实+综合研判”三步工作法，从“人、病、药、费”四个维度联动筛查，精准排查慢特病领域无病申报、轻病重报等违规问题，追回流失的医保基金。今年上半年，该市门诊慢特病就诊人次同比增长15.05%，基金支出同比下降3.64%，就诊的人多了，花的钱反而少了，挤掉的是过去违规套取的“水分”，守住的是老百姓实打实的“救命钱”。

　　记者手记▶▶▶

　　采访中，詹佐弟攥着收费单笑的样子让人印象深刻。从“等半个月”到“当天办”，从“跑3小时”到“就近报”——变化的背后，是安义县医保治理理念的深刻转变。

　　安义的实践告诉我们，加强管理、严格监督才有廉洁高效，把“严”的功夫下在准入上、下在监管中，最终是为了让真正有需要的群众享受到更便捷、更优质的服务。从“严进”到“智管”再到“优服务”，三道关口层层递进，管的是基金，暖的是民心。

　　小切口撬动大治理。医保基金是“看病钱”，更是“暖心钱”。把每一分钱都花在刀刃上，把每一项服务都做到群众心坎上，群众的获得感才会更足，民生的底色才会更暖。（江西日报全媒体记者 张瑞颖）